Historia Medica

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Formas del Paciente >> Historia Medica

Historia Medica y Dental

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POR FAVOR CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS SI O NO Y PROVEE LAS RESPUESTAS DONDE SEA NECESARIO:

1. Usted considera que tiene una buena salud?*

2. Esta o ha estado bajo el cuidado medico dentro del ultimo ano?*

SI lo ha estado especifique por queha sido tratado:*

3. Usted toma algun medicamento, incluyendo pastillas para elcontrol prenatal?*

Por favor especifique nombre y proposito del medicamento:*

4. Usted tiene o ha tenido algun problema de corazon o sangre?*

5. Alguna vez le han dicho que tiene murmullo en el Corazon?*

6. Usted requiere ser premedicado con antibioticos por una condicion cardiac, valvula artificial o articulacion artificial?*

7. Usted tiene o ha tenido tension arterial alta?*

8. Usted sangra o se moratea facilmente?*

9. Ha sido diagnosticado alguna vez con HIV positivo o SIDA?*

10. Alguna vez ha tenido hepatitis o enfermedad del higado?*

11. Alguna vez ha tenido: fiebre reumatica___; Asma____; desorden de la sangre___; Diabetes___; reumatismo___; arthritis___; tuberculosis___; enfermedad venerea___; ataque cardiac___; enfermedad del rinon___;desordenes del sistema inmunologico___; otras enfermedades___?*

Especifique:*

12. Alguna vez ha tenido una reaccion inusual o es alergico a alguno de los siguientes?*

12.1. Alguna vez ha tenido una reaccion inusual o es alergico a alguno de los siguientes?*

Penicillina

Aspirina

Acetaminofen

Ibuprofeno

Codeina

Barbituricos

Sulfas

Otros

En OTROS caso, por favor especifica:*

13. Esta sujeto a desmayarse?*

14. Alguna vez ha tenido una reaccion severa a los tratamientos dentales o a los anestesicos locales?*

15. Es usted alergico a algun anestesico local?*

16.Usted tiene alguna otra alergi?*

Describala:*

17. Alguna vez ha tenido un ataque nervioso o ha estado en tratamiento psiquiatrico?*

18. Alguna vez ha sido tratado por alcoholism o drogadiccion?*

19. Esta usted embarazada?*

20. Tiene dolor?*

21. La ultima vez que vio aun Odontologo?*

22. Quien fue su ultimo Odontologo?*

23. Usted cree que sus dientes estan afectando su salud?*

24. Tiene o ha tenido sangrado de la encia o es esta sensible?*

25. Alguna vez ha tomado Phen-Fen o algun medicamento para controlar el apetito?*

26. Alguna vez ha tomado alcohol o ha fumado?*

27. Alguan vez ha tomado Fosamax, Boniva o algun otro medicamento prescrito para reducir la reabsorcion de los huesos como la Osteoporosis o algun otro medicamento para la metastasis de cancer de hueso?*

En caso SI, describala:*

YO CERTIFICO QUE LAS RESPUESTAS A ESTE CUESTIONARIO SON PRECISAS A LO MEJOR DE MI CAPACIDAD, DESDE QUE UN CAMBIO EN MI CONDICION MEDICA O EN MEDICAMENTOS QUE TOME PUEDEN AFECTAR MI TRATAMIENTO DENTAL. YO ENTIENDO LA IMPORTANCIA Y ESTOY DE ACUERDO EN TOMAR LA RESPONSABILIDAD DE NOTIFICAR AL ODONTOLOGO DE CUALQUIER CAMBIO EN MI SIGUIENTE CITA.

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