1. Seguro Dental: Estamos encantados de presentar los formularios necesarios a su compañía de seguros para que usted reciba todos los beneficios de su cobertura. Sin embargo, no podemos garantizar ninguna cobertura estimada. Debido a que su póliza de seguro es un acuerdo entre usted y la compañía de seguros, usted es responsable en última instancia de todos los cargos. Los pagos estimados del paciente deben ser pagados en el momento de su cita.
2. Se tendrá acceso a un cargo por servicio de 1 1/2% mensual (18% anual) sobre el saldo no pagado en todas las cuentas pendientes superiores a sesenta (60) días a partir de la fecha de servicio. Además, los honorarios estimados en su plan de tratamiento para su atención dental solo son válidos por un período de seis meses a partir de la fecha del examen del paciente. La estimación de la tarifa también está sujeta a cambios si su cobertura de seguro dental cambia.
3. Todas las cuentas no pagadas en su totalidad dentro de los 90 días se colocarán en una agencia de cobro y se cotizarán en la oficina de crédito. Usted acepta pagar todos los honorarios de cobro y abogados si se instituyó una demanda para cobrar el dinero adeudado por usted. Esto incluye honorarios de hasta el 40% del saldo no pagado que puede ser evaluado por nuestra oficina dental para continuar con este asunto.
4. Usted concede permiso a nuestra oficina para llamarle en casa o en su lugar de trabajo para discutir asuntos relacionados con su cuenta.
5. Usted autoriza la asignación del pago de todos los beneficios dentales y/o quirúrgicos a los que usted y otros miembros de la familia tienen derecho al Dr. Jerry F. Maymi. Esto incluye seguro dental privado y otros beneficios del plan de salud grupal que de otro modo se pagarán a los abajo firmantes.
6. Entiendo que habrá un cargo de $25.00 en todos los cheques devueltos. Entiendo que después de un cheque devuelto el único pago aceptable será efectivo
7. El paciente será responsable de la tarifa de cita perdida de $25.00 si no se cancela 24 horas antes de la cita.

Certifico que he leído este formulario y que por la presente acepto cumplir con las condiciones descritas en este documento.